A apendicite aguda é uma doença abdominal na qual ocorre a inflamação de uma região do intestino conhecida como apêndice cecal.
Trata-se de uma condição médica de emergência, pois pode ocasionar diversos agravamentos como perfuração intestinal, choque séptico e até mesmo morte, caso não seja prontamente diagnosticada e tratada.
A cirurgia para remoção do apêndice - conhecida como apendicectomia - é a principal forma de tratamento da doença.
Apesar disso, a recusa dos planos de saúde em autorizar a realização da cirurgia é comum. Geralmente, a alegação é a de que o segurado não cumpriu o prazo de carência, que é, em média, de 180 dias.
Os planos justificam a necessidade de cumprir carência justamente no fato da apendicite aguda caracterizar uma situação de emergência e não de urgência.
Mas o que diz a lei? Existe diferença entre urgência e emergência?
O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 diferencia estas situações. Urgência é aquela que resulta de um acidente pessoal ou complicação na gestação. Já a emergência implica em risco de vida.
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;Se apendicite é emergência, quais as justificativas do plano de saúde para negar o procedimento?
Segundo a Resolução nº 13 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), quando o atendimento de emergência for efetuado durante a carência, não há garantia da cobertura para internação. Entretanto, os planos de saúde utilizam-se desta resolução para negar a cirurgia de apendicite. Veja abaixo:
Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
§1º. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
§2º. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.Decisões do Poder Judiciário
As decisões majoritárias seguem o entendimento de que, identificada a gravidade da doença, a carência deve ser imediatamente afastada, já que o plano de saúde tem por finalidade garantir a assistência à saúde. Além disso, a vida é um bem assegurado pela nossa Constituição Federal.
Recomenda-se sempre a consulta a um advogado para avaliar o seu caso.
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